安福县医疗保障局2019年度工作总结及2020年工作计划

日期:2020-03-11 字号:[]

一、2019年工作成效

一是机关自身建设得到全面改善

根据县委县政府的统一部署,我局于2月27日正式挂牌为打造单位新形象,争得县领导关心和支持配备了独立的办公场所,并从县财政拨付100万元用于改善办公环境,通过三个多月的修缮办公设施齐全,1-6楼全部焕然一新,增添了食堂、会议室、接待室,2019年4月20日搬迁到新址办公。

按照三定方案要求配局长1名,副局长2名,并将医疗保险事业管理局调整为医疗保障局下属事业单位,医疗保险事业管理局配局长1名,副局长2名,目前,已按要求配齐了机关和经办机构工作人员。

二是医保政策宣传得到全面加强

2019年4月份,我局根据省市业务部门的统一安排,围绕“六个一”组织开展了“严厉打击医疗保险欺诈骗保”集中宣传月活动,营造打击欺诈骗保的浓厚氛围为了给部分关破改下岗职工更好的理解和掌握补缴政策,先后5次深入基层宣讲医保政策,通过对城镇职工和城镇居民报销方面做比较,瓦解了部分上访职工一定要参加城镇职工医保的决心。同时,积极参与县司法局“12.4”宪法日宣传,力争让医保政策家喻户晓、深入人心。12月份,联合税务部门召开全县医保政策培训,为2020年扩面征缴打下坚实的基础。

三是医疗保障工作得到全面提升

1.医保控费成效显著

2019年,积极争取由县政府办印发了安福县2019年城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施方案》、《关于进一步规范医疗机构医疗服务行为的实施意见(试行)的通知《安福县2019年度基本医疗保险县、乡两级定点医疗机构住院补偿及总额控制实施方案》三个文件,对提升监管效率,建立长效控费机制打下了基础2019年较去年节约医保基金2276万元

2.两定机构监管有力

对全县定岗医师进行重新考试、考核,根据考试分数及资格审核于538名定岗医师签订了服务协议,按编码建立了医保医师数据库并开展了积分动态全市互认,全年对定岗医师扣分的有36人次。

上半年,组织开展了定点医药机构年度考核,根据考核情况,与96家医药机构(医院28家、药店68家)签订了服务协议。全年共检查了300家医疗机构(定点医院28家,村卫生室272家),71家定点药店,查处违规金额167.84万元,其中追回医保基金131.47万元,处罚36.37万元。暂停定点药店医保服务6家,取缔5家。下半年,对全县村卫生室(社区服务中心)进行全面评估检查,为门诊统筹全覆盖打下基础。

3.收费项目全面规范

为加强对全县定点医疗机构诊疗项目服务价格收费管理,坚决纠正诊疗项目服务价格收费方面存在乱收费、标准不明收费、收费不规范问题,2019年12月,开展了全县定点医疗机构诊疗项目服务价格对应医疗保险“三大目录”梳理校正工作,要求各定点医疗机构全面梳理诊疗服务项目、医用材料、特殊材料收费项目经校正的收费项目确认无误后,同各定点医疗机构统一印制收费目录,并严格按目录执行收费。收费项目的全面规范,实现了患者减轻经济负担、医疗机构得到合理补偿、医保基金收支平衡的共赢目标。

4.服务水平不断提升

按照“五型”机关建设要求,着力推进“放管服”改革,将医保关系转移、异地就医登记备案等事项纳入“一次不跑”,努力实现数据“多跑路”、群众“少跑腿”。取消了身份证、法人证、生育服务证等办事证明事项,凡是能实现数据共享、能以信息共享方式的查询、核验、证明事项材料,办事群众可少提交或免提交。同,严格落实延时错事服务,实行工作日、中午“不打烊”,节假日照常办理业务,为办事群众排忧解难。2019年,我局办理业务23003件,“一次不跑”办件量9618件,“只跑一次”办件量件14904件,延时错时办件量为986件。

四是医保扶贫圆满通过国家交叉检查

2019年,我县大力实施医保健康扶贫,将建档立卡贫困人口、城乡居民低保户、特困供养等贫困人员全部纳入财政预算免费参保,并根据扶贫办每季度自然增减的人员信息在医保系统里做调整,确保贫困人口能够及时享受医保扶贫相关政策;取消了贫困人口、农村特困供养及低保对象在县、乡两级定点医疗机构住院起付线;增加了12种Ⅱ类门诊特殊慢性病病种,Ⅱ类门诊特殊慢性病年度封顶线由3000元提高到4000元申请两种Ⅱ类门诊特殊慢性病的年度封顶线由4500元提高到6000元,继续对贫困人口门诊慢性病办理实行随来随审;在全县范围内定点医疗机构实现基本医疗保险、“三免四减半”、大病保险、商业补充保险、医疗救助、政府保障兜底“一站式结算”信息交换和即时结算。

2019年1-12月份,全县建档立卡贫困户住院11476人次,住院总费用6157.2万元,医保报销3741.48万元,大病保险报销583.1万元,医疗救助552.33万元,大病商业补充保险报销514.76万元,医院负担196.45万元,住院费用实际报销比例为90.76%;减免建档立卡贫困户住院起付线10654人次,减免金额222.1万元。建档立卡贫困人口办理门诊慢性病证2679名,门诊特殊慢性病医保待遇支出共计239.39万元,在2020年1月6日-1月9日的国家扶贫交叉检查中,我县医保健康扶贫圆满通过国家检查。

二、2020年工作计划

2020年是贯彻落实十九届四中全会精神的开局之年,是全面建成小康社会和“十三五”规划收官之年,是实现第一个百年奋斗目标,为“十四五”良好开局打下更好基础的关键之年。要牢牢把握医保工作在民生保障中的关键作用,更好的保障全县人民“病有所医”需求,为实现“三大攻坚战、六个提升年活动”作出新的更大贡献。

(一)围绕一个目标

以全面建立中国特色医疗保障制度为工作目标,按照“一年打基础,两年出成效,三年走前列”定位,继续把握医疗保障工作在民生保障中的关键作用,不断提高全县人民群众对医疗保障工作的满意度,提升人民群众的获得感、幸福感。

(二)落实两项改革

1.深化医保支付方式改革。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,健全和完善医保支付方式改革,严格执行总额控制标准,逐步实现以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,学习先进地市DRGs支付改革试点经验,提高基本医疗保险基金使用效率,确保基金不发生系统性风险,切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

2.落实药品耗材集中招采改革。贯彻落实全省药品集中采购和使用试点工作,全力推动药品价格回归合理水平,让老百姓切切实实用上好药,用得起好药。深入开展治理高值医用耗材,严格落实省、市医保局要求,全面取消各类公立医疗机构医用耗材加成,所有允许单独向患者收费的医用耗材一律实行“零差率”销售。

(三)打好三场硬仗

1.打赢医保脱贫攻坚战。全面落实中央、省市县医保扶贫工作要求,落实贫困人口各项保障措施,实现贫困人口医保全覆盖。完善建档立卡贫困人口医保报销政策,继续实行在县、乡两级定点医疗机构住院减免住院起付线,对贫困人口门诊慢性病办理实行随来随审,全面压实“四道防线”责任,贫困户住院医疗费用最终报销比例控制在90%

2.打击欺诈骗保持久战。创新监管方式,充分运用好医保智能监控、大数据分析、社会力量参与监管。抓好两定机构考核、评估,加快医疗机构诊疗项目服务价格收费比对,加强对药品耗材加成的检查,严格规范医疗机构医疗服务行为。对全县医疗机构诊所有定点医药机构实现全覆盖检查,每年对全县定点医药机构日常检查不少于2次。聚焦重点,分类打击,对应施策,通过有针对性的监管,加大打击力度坚决斩断伸向医保基金的黑手。

3.打好疫情防控阻击战。明确工作机制,加强值班值守、信息报送,严格按照省医疗保障局提出的“两个确保”“六个及时”做实做细保障工作。积极与疫情救治医院做好沟通协调,及时将相关文件转发至医疗机构,并指导医疗机构进行新冠就医登记,先行预付109万元用于集中收治医院疫情救治,确保患者得到及时救治。

(四)强化四项举措

1.健全医保制度体系。健全完善基本医保、大病医保、医疗救助制度建设,加强制度间衔接。按照省、市统一部署,做好生育保险和医疗保险整合工作,确保整合后待遇有效落实。落实城乡居民普通门诊统筹制度,完善村(社区)卫生室医保评估准入机制。稳定现行职工医保参保征缴方式,落实退役军人医疗保险关系接续政策。

2.加强医保政策宣传。通过网站、微信、报刊、电视、横幅、举办集中宣传、上门入户等多种宣传方式,全方位、多层次对医疗保障重点改革、重大政策、重要工作开展宣传,进一步扩大宣传覆盖面,形成人人知晓、人人关注的浓厚氛围。  

3.优化医保服务能力。落实医保领域“放管服”改革,推进医保服务“一次不跑”、“只跑一次”,简化证明和备案手续,利用国家信息平台大力推广异地就医直接结算工作。规范医保经办服务流程,推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式结算、一窗口办理、一单制结算”。做好投诉咨询受理和服务,做好政策解释,努力化解矛盾,解决老百姓实际问题。

4.狠抓党风廉政建设。推进“五型”机关建设,大力整治“怕、慢、假、庸、散”作风顽疾,深入推进党风廉政建设和反腐败工作,抓实主体责任,严格“一岗双责”,健全完善长效监督机制,强化监督检查和执纪问责,定期检查通报,强化内控管理,确保我县医疗保障领域风清气正。

(五)推动五项具体工作

1.抓好门诊、住院总额控费。加强医保基金把控,及时制定门诊、住院总额控费方案。提高医院、医生、群众对医疗保障基金控费意识,严格执行总额控制标准,保障参保人员的合法权益,确保医疗保障资金健康、平稳运行。

2.抓好医保扶贫交叉检查存在的问题。针对国家扶贫交叉检查中发现的问题,举一反三,进一步压实工作责任,制定完善的工作流程,做好贫困人口增减变动及慢性病证办理工作,按时更新贫困人口医保信息系统,确保贫困人员及时、准确享受到优惠政策。

3.抓好长期护理险工作的试点。积极落实医疗护理及生活护理的长期护理保险制度,及时制定长期护理险试点工作方案,满足我县老年人特殊的医疗和生活护理需求,更好的应对人口老龄化对医保基金带来的压力,全面提升参保群众,特别是老年人的社会医疗保障水平。

4.抓好医疗机构服务价格的比对。加强全县定点医疗机构诊疗项目服务价格收费比对,坚决纠正诊疗项目服务价格收费方面存在乱收费、标准不明收费、收费不规范问题。收费项目的全面规范,实现患者减轻经济负担、医疗机构得到合理补偿、医保基金收支平衡的共赢目标。

5.抓好医疗保障工作的培训。强化学习培训,每季度组织定点医疗机构、人社所经办员、医保窗口人员分类开展参保缴费、招标采购、行政执法、医保结算等业务培训,提高医保经办人员业务能力。