安福县人民政府办公室关于印发安福县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)的通知

日期:2020-08-05 字号:[]

  武功山管委会、各乡镇人民政府,县直有关单位:

  为切实加强医疗保障基金监管,整顿规范医药服务行为,严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为,维护基金安全,促进医疗保障事业良性发展,经县政府研究同意,现将《安福县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》印发给你们,请认真抓好贯彻落实。

  

  

  2020年7月1日

     安福县欺诈骗取医疗保障基金行为

  举报奖励实施细则(试行)

  第一章 总 则

  第一条 为规范全县举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励工作,提高奖励工作的公开性、操作性和时效性,根据吉安市医疗保障局、吉安市财政局印发的《吉安市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》有关规定,结合我县实际,制定本实施细则。

  第二条 本细则适用于以书面材料、电话、电子邮件或者其他形式向县医疗保障局举报,经查实属于欺诈骗取医疗保障基金行为的奖励。

  举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,以及受上述部门和机构委托,从事医疗保障经办服务等工作的公民、法人或其他社会组织,举报与其受委托职能相关的欺诈骗取医疗保障基金行为,不适用本实施细则。

  第三条 实行一案一奖制,同一案件的举报人员只奖励一次,不重复奖励。两人以上(含两人)联名举报,按一案进行奖励,奖励资金由举报人自行协商分配比例。两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的,按举报时间以第一举报人为奖励对象。其他举报人若提供新线索,并经查实的,按新线索查实的部分以其他举报人为奖励对象进行奖励,奖励标准按本细则第十条执行。

  第四条 县医疗保障局商同县财政局设立举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励资金,纳入同级财政预算,专款专用,接受审计等部门的监督检查。

  年度奖励资金节余的,结转下一年度继续使用。

  第二章 举报受理

  第五条 县医疗保障局为举报事项的受理部门。县医疗保障局对符合受理范围的举报案件,应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件,应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

  第六条 对属于受理范围的举报案件,应当自受理之日起30个工作日内办理完华。情况复杂确需延期的,经所在单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经所在单位集体研究后,可以延长至6个月内办结。

  第七条 县医疗保障局受理举报人举报欺诈骗取医疗保障基金行为实行首问责任制。

  举报人通过电话方式向县医疗保障局举报的,首问责任人应当详细记录举报人联系方式、举报时间、举报事项等,并告知举报人线索核实并处罚到位后,由县医疗保障局进行举报奖励;匿名举报且不留任何信息的,应当告知举报人不留任何信息将无法获得举报奖励。举报受理科室应当配备专人做好相关登记,以备查验。

  第八条 对实名举报的,县医疗保障局要进一步核实、记录举报人姓名、身份证号、住址、联系电话等相关信息,以便日后兑现奖励。对匿名举报有奖励诉求的,应当告知举报人需提供能够辨识其身份的信息作为身份代码,并与其约定、举报处理结果和奖励权利的告知方式等,且应当留存语音资料备查。

  第九条 按照属地管理的原则,对举报事项属于本县管辖的,县医疗保障局应当及时受理、经查实并处理到位后,由县医疗保障局按《实施细则》相关规定予以奖励。对管辖权存有争议的,由县医疗保障局提请市医疗保障局对管辖权限予以明确。

  第三章 奖励标准

  第十条 举报奖励坚持精神奖励和物质奖励相结合。县医疗保障局按查实欺诈骗保金额的一定比例进行奖励,奖励额度最高不超过10万元(含),所需资金由同级财政预算安排。

  (一)奖励资金计算办法:举报查实欺诈骗保金额100万元(含)以下部分奖励2%,100万元至300万元(含)部分奖励1.5%,300万元以上部分奖励1%。罚没款不计算奖励金额。对奖励金额在500元以下的不予物质奖励,给予精神奖励。

  (二)欺诈骗保行为不涉及货值金额,但举报内容属实的,给予精神奖励。

  (三)举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员,并提供可靠线索的,奖励比例可提高1个百分点;举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,奖励比例可提高0.5个百分点。以上两类举报人员按比例计算后的奖励金额度不超过10万元。

  第四章 奖励申报

  第十一条 负责举报调查、作出最终处理决定的县医疗保障局对举报案件查处完毕后,对于符合《实施细则》规定的奖励条件的举报人,应当在15个工作日内向举报人反馈结果,将奖励决定告知举报人,并下发《安福县打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励通知书》。

  第十二条 举报人应在接到举报奖励告知之日起30个工作日内提出奖励申请。无正当理由逾期未提出奖励申请的,视为放弃奖励权利。

  第十三条 县医疗保障局在收到奖励申请后,应在3个工作日内进行审查,提出奖励意见经集体研究同意后,将奖励决定告知举报人。

  第十四条 举报人对奖励金额有异议的,可在收到奖励决定通知之日起30个工作日内向县医疗保障局提出复核请求,复核以一次为限。县医疗保障局应在接到复核请求后7个工作日内提出复核结果意见反馈举报人。

  第五章 奖励审批

  第十五条 举报奖励审批应提供以下材料:

  (一)《安福县举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》。

  (二)举报信函或记录复印件;

  (三)行政处罚决定书或者司法机关处理证明;

  (四)处罚履行到位的相关材料;

  (五)其他证明材料。

  第十六条 审批权限。奖励金额不超过5000元,经县医疗保障局相关股室审核后,报局分管领导审批;奖励金额超过5000元至10000元的部分,经局分管领导审核后,报局长审批;奖励金额超过10000元至50000元的,经局长办公会议通过后由局长审批;奖励金额超过50000元的,经县医疗保障局会同县财政局审批。奖励额度最高不超过10万元(含)。

  第十七条 审批完成后,负责案件办理的部门应当在3个工作日内告知举报人可以领取举报奖励。

  第六章 奖励发放

  第十八条 给予精神奖励的,由县医疗保障局采取颁发奖状或证书的形式予以表扬。给予物质奖励的,由县医疗保障局从财政安排的专项奖励资金中,按《实施细则》规定的奖励标准核拨给举报人。

  第十九条 物质奖励的举报人应当在被告知奖励领取之日起30个工作日内向县医疗保障局提供实名制的银行账号,逾期未告知实名制银行账号的,视为自动放弃。

  匿名举报人同样要进行奖励申报,提供相关申报材料,应当在被告知奖励领取之日起30个工作日内与县医疗保障局约定举报奖励金支付方式或者凭身份代码、举报密码等信息到县医疗保障局领取奖励金。逾期无正当理由未与县医疗保障局约定或不领取的,视为自动放弃。

  第二十条 县医疗保障局应对举报人提供的实名制银行账号与举报人信息进行核实,若与举报人信息不符的,由案件办理人员填写工作说明,不予发放举报奖励金,并向举报人反馈。

  第二十一条 举报奖励实行每季度一兑现制度。每季度首月10日前,县医疗保障局应完成对上一季度经集体研究同意的举报奖励审批及兑现工作。

  第七章 监督管理

  第二十二条 建立举报奖励台账,包括举报人名单、身份证号码、联系电话及地址,举报信函或记录复印件,案件处罚决定书,兑现举报奖励金凭证等。

  第二十三条 参与举报奖励工作的人员必须严格执行保密制度,依法保护举报人合法权益,不得泄露举报人相关信息。未经举报人同意,不得在查证、宣传、奖励等工作中公开举报人姓名、身份及住址等个人信息。违者追究有关人员的行政责任,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第二十四条 严禁虚假举报。举报人提供的欺诈骗保线索须真实准确。对举报人故意捏造事实诬告他人,或者弄虚作假骗取奖励,依法承担相应法律责任。构成犯罪的,移送司法机关处理。

  第八章 附则

  第二十五条 本细则由县医疗保障局、县财政局负责解释,自印发之日起实施。

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